一、 城鎮(zhèn)職工住院報銷相關政策

（一）報銷流程

在我院住院治療的城鎮(zhèn)職工實行“先診療后結算”制度，出院后直接到住院處結算窗口即時報銷。

（二）起付線

在一個醫(yī)療年度內，第一次住院，一級醫(yī)院為300元，二級醫(yī)院為500元，三級醫(yī)院為700元。二次住院減半，第三次及以后住院不再設起付標準。

（三）封頂線

在一個醫(yī)療年度內住院補償封頂線為20萬，大額醫(yī)療救助為50萬元。大額救助支付標準20萬元至30萬元支付90%，30萬元以上至大額醫(yī)療救助金封頂線支付95%。

（四）補償比例

個人負擔比例：①在職職工在一、二、三級醫(yī)院住院，個人負擔的比例分別為起付標準至1萬元部分（含1萬元）為14%、18%、20%，1萬元以上至2萬元部分（含2萬元）為12%、14%、16%，2萬元以上至3萬元部分（含3萬元）為12%， 3萬元至最高支付限額部分均為10%，其余部分由統(tǒng)籌基金支付。②退休人員負擔比例為在職職工的一半。③建國前的老工人負擔比例為退休人員的一半。

二、特殊慢性疾病相關政策

（一）病種范圍

糖尿病，冠心病，肺心病，高血壓二期以上，類風濕病，慢性病毒性肝炎，腦出血，腦梗塞恢復期，惡性腫瘤，白血病門診放化療，尿毒癥門診透析，器官移植門診抗排異治療，再生障礙性貧血，股骨頭缺血性壞死，重度銀屑病，白癜風（病變面積占體表面積10%以上），系統(tǒng)性紅斑狼瘡，風心病，先心病，病毒性心肌炎，心肌病，慢性腎炎，腎病，精神病，真性紅細胞增多癥，骨髓異常增生癥，帕金森氏病，腦垂體瘤，進行性延髓麻痹，重癥肌無力，柯興氏綜合征，原發(fā)性血小板減少性紫癜，甲亢，結核病，共34種。

（二）辦理程序

凡患有上述特殊慢性疾病的人員，準備好以下材料：住院病歷復印件、診斷證明、醫(yī)保本復印件、身份證復印件、慢性特殊疾病門診治療審批表一份、一寸照片兩張，于每年的10月26日——11月10日交到各單位人力資源部（或離退辦），由單位統(tǒng)一到萊蕪市醫(yī)保處辦理。

其中，惡性腫瘤、心臟支架術后、尿毒癥、器官移植四種疾病出院后可由患者本人或其家屬直接去萊蕪市醫(yī)保處辦理，不受時間限制。

（三）報銷程序及報銷比例

從2014年1月1日起實行定點就醫(yī)網(wǎng)上即時結算報銷。一個年度內起付線為600元，在職職工報銷83%，退休職工報銷88%，每次門診處方量不超過兩周，費用在300元左右。因病情需要進行的相關檢查，費用在300元以上的（含300元），接診醫(yī)師要填寫特殊檢查審批單，患者本人或其家屬到醫(yī)保科審批蓋章后方可實施。

根據(jù)萊蕪市醫(yī)保處慢性病門診用藥管理規(guī)定，每名特殊疾病患者定額指標為一級醫(yī)院每人每月290元，二級醫(yī)院（包括糖尿病醫(yī)院）每人每月350元。接診醫(yī)師要根據(jù)患者的病情合理檢查、合理用藥。

三、意外傷害相關政策

城鎮(zhèn)職工確系自己所傷，無他方責任者可以報銷。于住院之日起三個工作日內，持個人申請、單位證明、入院通知書、醫(yī)保本原件到萊蕪市醫(yī)保處備案登記，經(jīng)醫(yī)保處核查屬實后，憑住院通知書到住院處上傳住院信息，出院時在結算窗口即時報銷。

四、職工生育保險醫(yī)療相關政策

自2011年10月1日起，凡符合國家計劃生育政策生育或者實施計劃生育手術的，懷孕前已連續(xù)足額繳納生育保險費2個月以上，且分娩時已連續(xù)足額繳納1年以上的企業(yè)職工，均可享受生育保險待遇。具體結算標準如下：

1、懷孕檢查費標準為1000元。

2、生育醫(yī)療費用標準為每人次2800元。

3、計劃生育手術醫(yī)療費支付限額為：計劃內懷孕4個月實施流產(chǎn)手術的500元，計劃內懷孕4個月以上實施引（流）產(chǎn)手術的800元，取放環(huán)100元，絕育手術600元，復通手術1000元。

4、不辦理備案手續(xù)或不在定點醫(yī)院生育的，其發(fā)生的費用由生育保險基金按限額支付，支付限額為：懷孕檢查費650元，生育醫(yī)療費用為順產(chǎn)1000元，難產(chǎn)1200元，剖宮產(chǎn)2400元。

5、參加生育保險男職工的配偶無工作單位的，發(fā)生的生育醫(yī)療費用按女職工最高限額標準的50%報銷。

五、地方離休干部醫(yī)療費用

自2014年4月1日起，我市離休干部醫(yī)療費用實行聯(lián)網(wǎng)即時結算，有關事項如下：

（一）離休干部醫(yī)療費用分住院費用和門診費用兩部分，住院費用按照職工醫(yī)療保險住院聯(lián)網(wǎng)報銷流程結算。門診費用通過結算系統(tǒng)中的“門診管理→普通門診結算（無卡）功能菜單”進行聯(lián)網(wǎng)結算報銷。

（二）離休干部住院時要當日聯(lián)網(wǎng)確認，因證件不全等原因當日不能確認的，須在3日內完成確認。醫(yī)療費用由定點醫(yī)院先行墊付。結算數(shù)據(jù)上傳后，定點醫(yī)院要按照基本醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結算呈報要求，每季度向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行申報結算。離休干部醫(yī)療費用不在醫(yī)療保險總額中支付，實行分賬核算。

（三）離休干部就醫(yī)時，執(zhí)行萊蕪市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍等有關規(guī)定。符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費用，離休干部本人不負擔，據(jù)實報銷，超出規(guī)定范圍的不予報銷。

（四）應盡量使用醫(yī)療保險目錄范圍內的藥品及項目，確需使用自費項目的，須事先征得離休干部或家屬同意，由離休干部或家屬填寫《統(tǒng)籌外項目審批表》并簽字，其費用自負。定點醫(yī)院不按規(guī)定擅自使用自費項目的，其費用由定點醫(yī)院承擔。

六、門診血液透析

（一）適用范圍

參加萊蕪市（包括兩區(qū)）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的職工和居民、經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準享受慢性病門診就醫(yī)資格的尿毒癥血液透析患者。

（二）結算方式

門診血液透析費用實行聯(lián)網(wǎng)即時結算。每次透析結束，透析患者只需在定點醫(yī)院繳納個人負擔部分，其余費用由經(jīng)辦機構按月與定點醫(yī)院結算。

（三）收費標準

門診血液透析實行定額收費。單次門診血液透析總費用為350元，其中包括全部透析耗材（透析器、血管路、透析粉、透析液、穿刺針等必需耗材）及透析必用藥品（包括肝素鈉、生理鹽水及醫(yī)用敷料等，重組人促紅素除外）。

（四）報銷比例

取消透析患者費用的首付比例和起付線。城鎮(zhèn)職工支付比例為95%，未成年居民支付比例為90%，成年、老年居民支付比例為80%。

（五）就醫(yī)管理

1、透析患者持《特殊疾病門診醫(yī)療證》到經(jīng)辦機構確定的定點醫(yī)院就醫(yī)。變更定點醫(yī)院須經(jīng)經(jīng)辦機構批準備案。所有登記備案的參保人員實行門診透析治療。確因病情需要轉為住院治療的，必須由經(jīng)辦機構同意，并開通網(wǎng)絡后才能辦理住院聯(lián)網(wǎng)結算手續(xù)，否則醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁Ｂ?lián)網(wǎng)住院的血液透析費用扔執(zhí)行定額標準。

2、嚴格規(guī)范血液透析次數(shù)。定點醫(yī)院透析患者月均門診透析次數(shù)原則上不超過10次，每人每次血液透析時間不應少于4—5小時。對人均超出10次以上的費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁８鞫c醫(yī)院要依照透析患者的病情合理分配總量指標，不得因個別透析患者月超過10次而拒絕對其治療。